Trường Tiểu học Nguyễn Công Trứ

PHIẾU KHAI BÁO THÔNG TIN GIA HẠN THẺ BHYT

Lưu ý: Các trường màu đỏ có dấu * là bắt buộc nhập

Họ và tên học sinh *

CCCD của họcc sinh *

Mã thẻ BHYT

Ngày tháng năm sinh *

Giới tính *

Địa chỉ nơi ở *

Tỉnh/Thành mới *

Phường/Xã mới*

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu*:

Lớp *

Đối tượng tham gia BHYT*: